- Un solo comprimido diario con bictegravir y lenacapavir mantiene el VIH controlado en personas con tratamientos complejos.
- El ensayo internacional ARTISTRY-1, con 557 participantes en 15 países, demuestra no inferioridad frente a regímenes de múltiples pastillas.
- Cerca del 96% de quienes cambiaron a la pastilla única mantuvieron la supresión viral sin nuevas resistencias.
- El perfil diana son largos supervivientes mayores, con resistencias previas y comorbilidades, que se benefician de menos pastillas y mejor perfil metabólico.
Una pastilla diaria contra el VIH está llamada a cambiar la rutina de muchas personas que llevan décadas conviviendo con el virus. Se trata de un único comprimido que combina dos fármacos antirretrovirales ya conocidos y que podría sustituir, en un perfil concreto de pacientes, a los regímenes complejos de varias tomas al día.
Los datos proceden de un ensayo clínico internacional de fase III que ha seguido durante un año a más de medio millar de personas con el VIH de larga evolución. El estudio muestra que el cambio a este comprimido único mantiene el virus controlado con una eficacia similar a la de los tratamientos múltiples, sin nuevas resistencias y con un perfil de seguridad comparable, aunque de momento solo se han evaluado resultados a medio plazo.
Una combinación en un solo comprimido: bictegravir y lenacapavir
La nueva pastilla diaria frente al VIH reúne en un único comprimido los fármacos bictegravir y lenacapavir. El primero es un inhibidor de la integrasa ampliamente utilizado en Europa, mientras que el segundo pertenece a una familia más reciente, los inhibidores de la cápside, que actúan sobre una fase diferente del ciclo del virus.
Según los datos publicados en la revista The Lancet, esta combinación pretende ofrecer una alternativa más sencilla a quienes dependen de esquemas con muchas pastillas debido a resistencias acumuladas o a limitaciones por otras enfermedades. La clave no está tanto en aumentar la potencia antiviral —el estudio se diseñó para demostrar que no es inferior, no para probar que sea superior—, sino en comprobar que el cambio es viable sin perder control virológico.
El ensayo, denominado ARTISTRY-1, se está desarrollando en 90 hospitales y clínicas de 15 países, entre ellos España, Francia, Alemania, Italia y Reino Unido, además de otros como Estados Unidos, Canadá, Argentina, República Dominicana o Sudáfrica. En total han participado 557 personas con VIH, lo que permite una fotografía bastante amplia del perfil de pacientes de larga duración.
Desde España, varios centros punteros en VIH —como el Hospital Universitario La Paz, el Clínic, el Ramón y Cajal, el Clínico San Carlos o el Virgen del Rocío— forman parte de esta red. Expertos de grupos como GeSIDA, de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas, destacan que es la primera vez que una combinación en pastilla única se prueba de forma sistemática en un colectivo tan complejo.
Quiénes participaron en el estudio y qué perfil tiene el paciente tipo
El participante medio del ensayo dista bastante del paciente recién diagnosticado que suele venir a la mente. En ARTISTRY-1, la edad media ronda los 60 años, con un rango que va de los 22 a los 84 años, y la historia de infección se alarga de media casi tres décadas. Es decir, hablamos de largos supervivientes que han pasado por múltiples líneas de tratamiento desde los primeros años de la epidemia.
Antes de entrar en el estudio, estas personas tomaban una media de tres comprimidos antirretrovirales diarios, aunque algunos llegaban hasta las 11 pastillas al día. Cerca del 40% necesitaba tomar medicación antirretroviral más de una vez al día, lo que supone una carga importante en términos de organización y adherencia.
Además, una gran proporción presentaba comorbilidades habituales en la población envejecida con VIH: hipertensión, diabetes, problemas cardiovasculares o alteraciones renales, entre otros. Más de la mitad tomaba fármacos adicionales para estas afecciones, lo que añade más pastillas todavía y aumenta el riesgo de interacciones.
El elemento clave de este grupo es la larga historia de resistencias. Cerca del 70% arrastraba resistencias a análogos de nucleósidos, alrededor del 55% a no análogos de nucleósidos y hasta un 40% tenía mutaciones frente a inhibidores de la proteasa. Pese a este currículum complicado, en el momento de entrar en el ensayo todos estaban con el virus suprimido, es decir, con menos de 50 copias/ml en sangre.
Eso sí, el estudio excluyó a quienes acumulasen fracasos previos con inhibidores de la integrasa o mutaciones relevantes frente a esta familia, así como a las personas infectadas por el virus de la hepatitis B, por lo que los resultados no pueden extrapolarse sin matices a estos perfiles.
Resultados: control del virus sin aumento de resistencias
El objetivo principal del ensayo era comprobar hasta qué punto el paso a la pastilla única diaria mantenía el virus a raya en comparación con seguir con el tratamiento habitual de múltiples comprimidos. Para ello, se dividió al total de 557 personas en dos grupos: 371 cambiaron al comprimido de bictegravir y lenacapavir y 186 continuaron con su régimen previo.
Tras 48 semanas de seguimiento —aproximadamente un año—, casi el 96% de quienes cambiaron a la pastilla diaria seguía con el VIH suprimido, sin que se notificaran nuevos casos de resistencia a estos medicamentos. En el grupo que mantuvo su tratamiento complejo, la proporción con supresión viral se situó también entre el 94% y el 96%.
Estos datos permiten concluir que el nuevo régimen es no inferior al estándar previo, es decir, que no pierde eficacia en términos de control virológico. No se ha demostrado que sea superior en este punto, pero sí que puede sustituir con garantías a esquemas multidroga en pacientes seleccionados, lo que en la práctica abre la puerta a simplificar de forma segura.
Los investigadores destacan además que, durante el primer año de seguimiento, no aparecieron mutaciones de resistencia nuevas asociadas a la combinación, un aspecto especialmente sensible en personas que ya vienen de una trayectoria de múltiples fracasos y cambios de tratamiento.
Aunque el ensayo se centra en la viabilidad del cambio y no en demostrar ventajas en eficacia antiviral, los autores subrayan que disponer de una sola pastilla diaria para este tipo de pacientes complejos puede tener un impacto importante en la forma de organizar su tratamiento a largo plazo.
Ventajas potenciales: menos pastillas, mejor percepción y cambios metabólicos
Más allá del control del virus, el comprimido único ha mostrado una serie de beneficios adicionales que los especialistas consideran relevantes, sobre todo en pacientes de edad avanzada y con muchas otras medicaciones. Uno de los más comentados es la mejora en determinados parámetros metabólicos.
En comparación con quienes se quedaron con sus regímenes previos, muchas personas que cambiaron a la pastilla diaria de bictegravir y lenacapavir experimentaron menos alteraciones en los lípidos, con descensos en los niveles de colesterol y triglicéridos. En un colectivo en el que alrededor del 70% presenta dislipidemia y tiene riesgo elevado de eventos cardiovasculares, cualquier reducción de esta carga resulta especialmente interesante.
Los investigadores y clínicos también señalan un aumento de la satisfacción con el tratamiento. Los cuestionarios de calidad de vida —aunque aún no se han publicado en detalle— apuntan a que la mayoría de participantes percibe la pauta simplificada como más cómoda y fácil de seguir, algo que en la práctica se traduce en menos olvidos y en una relación menos pesada con la medicación diaria.
Para muchas personas mayores con VIH, que ya gestionan tratamientos para la tensión, el azúcar, el corazón o el riñón, pasar de varias pastillas antirretrovirales a una sola al día reduce de forma notable la sensación de “vivir para las pastillas”. Esa fatiga de la medicación es un fenómeno bien descrito, y la simplificación terapéutica se considera una herramienta útil para afrontarlo.
Desde grupos clínicos europeos se remarca, no obstante, que se trata de resultados a medio plazo, limitados a un año de seguimiento y en una población muy seleccionada. Harán falta más años de datos para confirmar que estas mejoras se sostienen en el tiempo y para ver en qué perfiles concretos compensa más esta opción frente a otras combinaciones ya aprobadas.
Seguridad, efectos secundarios e interacciones
En lo que respecta a la seguridad de la pastilla diaria contra el VIH, el estudio no ha identificado problemas relevantes ni señales inesperadas. El perfil de efectos secundarios es, en términos generales, similar al de otros antirretrovirales modernos, y no se han observado eventos graves asociados de forma clara a la nueva combinación durante el periodo analizado.
Uno de los puntos positivos es que, en comparación con ciertos regímenes antiguos potenciados con otros fármacos, la pauta de bictegravir y lenacapavir parece asociarse a menos alteraciones lipídicas, algo alineado con las mejoras metabólicas descritas. Esto puede ser un factor a tener en cuenta en pacientes con riesgo cardiometabólico elevado.
Como sucede con otros tratamientos complejos, la combinación presenta interacciones medicamentosas que es necesario vigilar. Los especialistas llaman la atención sobre fármacos como algunas benzodiacepinas, por ejemplo el clonazepam, así como otros productos que se utilizan de manera crónica en personas mayores. La revisión del resto de la medicación es obligada antes de plantear el cambio.
En cuanto a los efectos adversos comunicados por los participantes, no se han descrito patrones que obliguen a replantear la estrategia en este momento, aunque los ensayos en marcha siguen recopilando información a largo plazo para detectar cualquier señal que pueda pasar desapercibida en el primer año.
Los investigadores recuerdan que están en marcha estudios adicionales para confirmar la seguridad y la eficacia del comprimido combinado a más largo plazo y en subgrupos específicos. Los resultados iniciales se han presentado ya en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), celebrada en Denver (Estados Unidos), y se espera que nuevas actualizaciones vayan afinando el lugar que ocupará esta pauta en las guías clínicas.
Qué pacientes podrían beneficiarse más de la pastilla diaria
Los expertos coinciden en que esta nueva opción de comprimido único no está pensada para todo el mundo por igual. El perfil de persona que podría sacar mayor partido sería, en principio, alguien mayor de 60 años, con más de 25 o 30 años viviendo con el VIH, que ha pasado por múltiples esquemas previos y presenta comorbilidades significativas.
En este grupo, el tratamiento actual suele estar formado por secuencias complejas de fármacos, con varias pastillas y tomas al día, diseñadas para esquivar resistencias acumuladas y problemas de tolerancia. La posibilidad de condensar todo ese esfuerzo en un solo comprimido diario resulta especialmente atractiva, siempre que el cambio pueda hacerse sin perder eficacia.
En paralelo, la simplificación podría ser útil en adultos mayores polimedicados que arrastran un número considerable de comprimidos diarios por enfermedades asociadas a la edad. Reducir el número de antirretrovirales puede ayudar a mejorar la adherencia global y a que el tratamiento contra el VIH ocupe un espacio más manejable en su día a día.
Los autores del estudio también mencionan a las personas con antecedentes de resistencia a tratamientos previos pero que, en el momento del cambio, se encuentran con el virus suprimido y sin mutaciones relevantes frente a integrasa ni infección por hepatitis B. En estos casos, la nueva combinación se plantea como una opción para simplificar sin añadir más presión a un virus ya muy “entrenado”.
Con todo, subrayan que la decisión de cambiar a la pastilla diaria debe tomarse de forma individualizada, valorando con el equipo médico la historia de tratamientos, las resistencias acumuladas, las enfermedades asociadas, las posibles interacciones y, por supuesto, las preferencias y expectativas de la propia persona.
Quiénes no serían candidatos a este nuevo régimen
No todas las personas con VIH encajan en el perfil del ensayo. De hecho, los investigadores insisten en que hay colectivos para los que esta pauta no está indicada, al menos con la evidencia disponible hasta ahora. Uno de los grupos excluidos son quienes tienen antecedentes de fracaso o mutaciones importantes a fármacos de la familia de los inhibidores de la integrasa.
En estos casos, introducir un régimen basado en bictegravir podría no ofrecer las mismas garantías y aumentar el riesgo de que el virus encuentre una vía de escape. Del mismo modo, las personas con infección crónica por hepatitis B no formaron parte del ensayo, por lo que no se dispone de datos sólidos que avalen la seguridad de sustituir sus esquemas actuales, a menudo diseñados para cubrir también ese virus.
También quedan fuera quienes todavía no han logrado suprimir la carga viral. El estudio se centró en pacientes con el VIH ya controlado, de manera que no puede extrapolarse directamente a quien inicia tratamiento o a personas con cargas virales elevadas en el momento de considerar cambios.
Por otro lado, hay que recordar que se trata de una combinación pensada, sobre todo, para perfiles complejos. En pacientes más jóvenes, sin resistencias relevantes y con tratamientos ya simplificados de por sí, el beneficio añadido podría ser menor en comparación con otras pautas de una o pocas pastillas que ya están consolidadas en Europa.
Los especialistas recalcan que, como ocurre con cualquier novedad terapéutica, no se trata de una solución universal, sino de una herramienta más que se suma al abanico actual y que deberá situarse en el lugar adecuado dentro de las guías y la práctica clínica diaria.
Con todo este conjunto de datos, la nueva pastilla diaria contra el VIH basada en bictegravir y lenacapavir se perfila como una alternativa sólida para determinados largos supervivientes con tratamientos recargados y múltiples resistencias, ofreciendo la posibilidad de pasar a un esquema más sencillo sin perder el control del virus y con un impacto potencialmente positivo en su calidad de vida y en su salud metabólica, a la espera de que el seguimiento a largo plazo confirme hasta dónde llega su aportación en la Europa envejecida que convive con el VIH desde hace décadas.
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